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für Überweiser

Überweisende Praxis

Name der Zahnarztpraxis*

Behandelnde(r) Zahnärztin/Zahnarzt*

Vollständige Anschrift*

E-Mail*

Telefon*

Patienteninformationen

Anrede*

Vorname*

Nachname*

Krankenkasse / Kostenträger*

Anrede*

Vorname*

Nachname*

Krankenkasse / Kostenträger*

Für die/den o.g. Patientin bzw. Patienten bitte ich um:

1. Abklärung/Beratung Erhaltungsmöglichkeit

2. Wurzelkanalbehandlung

3. Revision Wurzelkanalbehandlung

4. Fragmententfernung im Kanal eines Zahnes

5. Akute Schmerzsymptomatik

6. Behandlung vor ZE

Als postendodontische Versorgung bitte ich um:

Keine

Adhäsiver Aufbau

Glasfaserstift + adhäsiver Aufbau

Folgefrage zu 1.: Welcher Zahn soll erhalten werden?*

Folgefrage zu 2.: Welcher Zahn soll wurzelbehandelt werden?*

Folgefrage zu 3.: An welchen Zahn soll die Revision durchgeführt werden?*

Folgefrage zu 4.: In welchem Kanal bzw. Zahn befindet sich das Fragment?*

Anmerkungen

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